Un análisis pronostica más ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares a medida que menos personas son elegibles para recibir medicamentos.
- Si las pautas actuales para el tratamiento del colesterol y la presión arterial alta permanecen sin cambios, una calculadora de riesgo cardíaco recientemente presentada dejaría a 16 millones de personas sin derecho a terapia preventiva.
- La pérdida de la elegibilidad para medicamentos para el colesterol y la presión arterial podría provocar 107.000 ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares más en 10 años, pero puede reducir los nuevos casos de diabetes en 57.000 durante el mismo período.
- Los hallazgos subrayan la importancia de reexaminar los puntos de corte del tratamiento actual en paralelo con nuevas estimaciones de riesgo para individualizar mejor la terapia y mejorar las decisiones clínicas.
Una calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular presentada recientemente que mide el riesgo de un paciente de sufrir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular está mejor calibrada y es más precisa que su versión anterior, pero si las pautas de tratamiento actuales para el colesterol y la presión arterial permanecen sin cambios, la nueva calculadora puede tener consecuencias no deseadas, según una investigación de la Facultad de Medicina de Harvard.
El análisis, publicado el 29 de julio en JAMA , estima que la nueva calculadora de riesgo dejaría a casi 16 millones de personas sin derecho a tratamiento según los umbrales de tratamiento actuales que guían las decisiones clínicas sobre quién debería recibir medicamentos para el colesterol y la presión arterial. El cambio en la elegibilidad para el tratamiento sería más pronunciado entre los hombres de entre 50 y 69 años. La disminución resultante en el acceso a las estatinas y la terapia para la presión arterial podría conducir a 107.000 ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares adicionales en 10 años, pronostica el análisis.
“La conclusión de nuestro estudio es que actualizar la estimación del riesgo sin reconsiderar los umbrales de tratamiento tiene el potencial de cambiar la atención recomendada para millones de estadounidenses”, dijo el primer autor del estudio, James Diao, médico residente en el Brigham and Women’s Hospital.
Por lo tanto, la presentación de la nueva herramienta de riesgo es una buena oportunidad para reconsiderar estos umbrales de riesgo, dijeron los investigadores.
“En esencia, la prevención de enfermedades cardiovasculares tiene dos elementos: predecir el riesgo y elegir cuándo tratar para prevenir un ataque cardíaco o un derrame cerebral, por lo que me preocuparía si solo cambiamos un lado de esta ecuación sin reexaminar el otro lado, que es el umbral de tratamiento”, dijo el autor principal del estudio, Raj Manrai , profesor asistente de informática biomédica en el Instituto Blavatnik en HMS.
Recalibración periódica de las estimaciones de riesgo
La estimación del riesgo de una persona de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral en un plazo de 10 años ha sido la piedra angular de los esfuerzos por prevenir las enfermedades cardiovasculares en personas sanas y evitar su recurrencia en personas que ya han sufrido ataques cardíacos o derrames cerebrales. Esta predicción individualizada del riesgo, junto con otras medidas de salud pública, ha impulsado los esfuerzos por frenar el impacto de una enfermedad que todavía se cobra más vidas que cualquier otra en los Estados Unidos y en el mundo, a pesar de los importantes avances en el diagnóstico y el tratamiento en las últimas décadas.
En noviembre de 2023, la Asociación Estadounidense del Corazón presentó la calculadora actualizada, llamada PREVENT, que se desarrolló utilizando datos más recientes que reflejan los cambios en la población y los cambios en las tendencias de las enfermedades cardiovasculares durante los últimos 10 a 20 años. La nueva calculadora proporciona estimaciones de riesgo a 10 años para pacientes de 30 a 79 años y estimaciones de riesgo a 30 años para pacientes de entre 30 y 59 años. Al igual que su predecesora de 2013 , la nueva herramienta incluye medidas cardiovasculares estándar como el colesterol y la presión arterial alta, pero también incorpora nuevas variables como la función renal. A diferencia de la calculadora anterior, PREVENT excluye la raza en reconocimiento de la noción de que la raza es una construcción social, en lugar de biológica. La nueva calculadora también incluye opciones para incorporar el azúcar en sangre, la proteína en la orina y el código postal del vecindario, y exige iniciar la evaluación de riesgos a los 30 años en lugar de a los 40.
La Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Cardiología aún no han respaldado oficialmente la nueva calculadora, pero algunos médicos ya están usando la calculadora en línea de la organización para guiar la atención al paciente.
Pronosticando los efectos clínicos de la nueva calculadora
Los investigadores basaron sus proyecciones en casi 7.700 participantes de entre 30 y 79 años de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de EE. UU. y aplicaron las calculadoras de riesgo de 2013 y 2023 para medir el riesgo y los resultados con cada herramienta.
Basándose en este análisis, los investigadores pronosticaron que la nueva calculadora de riesgo reclasificaría a casi la mitad de la población de Estados Unidos en categorías de riesgo más bajas. Muy pocas personas (menos del 0,5 por ciento de la población) serían reclasificadas en categorías de riesgo más altas con la nueva calculadora.
Luego, los investigadores analizaron la elegibilidad para el tratamiento con estatinas y antihipertensivos utilizando los criterios actuales, que exigen el tratamiento de la mayoría de los pacientes con riesgo intermedio y alto y una conversación centrada en los pacientes con riesgo límite.
Según esta nueva clasificación de riesgo y los criterios de tratamiento actuales, más de 14 millones de personas ya no calificarían para recibir estatinas para reducir el colesterol y 2,6 millones ya no calificarían para recibir medicamentos que controlan la presión arterial alta.
Cambios en la medicación
Según la nueva calculadora de riesgo, 67,5 millones de personas recibirían recomendaciones para el tratamiento con estatinas, en comparación con los 81,8 millones con la herramienta de 2013. Los mayores cambios se producirían entre los hombres, los adultos de entre 50 y 60 años y las personas de raza negra.
El análisis también muestra que, si bien PREVENT puede estimar el riesgo entre pacientes más jóvenes (de 30 a 79 años) en comparación con la calculadora anterior (calibrada para edades de 40 a 79), muy pocas personas más jóvenes (de 30 a 39 años) calificarían para el tratamiento con la nueva herramienta de riesgo. Sin embargo, los investigadores señalan que el uso de la nueva calculadora de riesgo en el grupo de edad más joven aún podría proporcionar una valiosa evaluación del riesgo a largo plazo, lo que podría ayudar a conducir a un mejor seguimiento y prevención.
El análisis también estima que la reducción del uso de estatinas para reducir el colesterol podría reducir el número de nuevos casos de diabetes en casi 57.000. Las estatinas se han vinculado con un mayor riesgo de diabetes.
Según la nueva fórmula de riesgo, 72,7 millones de adultos serían elegibles para recibir medicamentos para la presión arterial, en comparación con los 75,3 millones que tenían con la fórmula de 2013. El cambio se produciría principalmente entre los hombres adultos, de entre 50 y 69 años, y afectaría a los pacientes negros más que a los blancos: el 2 por ciento de los adultos negros dejaría de ser elegible para recibir tratamiento para la presión arterial, en comparación con el 1,4 por ciento de los adultos blancos.
En total, 15,8 millones de personas dejarían de ser elegibles para el tratamiento con estatinas y la hipertensión según la calculadora de riesgo modificada, mostró el análisis.
Nuevos ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares
Para estimar el número de futuros ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares derivados de este cambio, los investigadores calcularon la magnitud de la reducción del riesgo que desaparecería por la falta de terapia preventiva entre los pacientes que recientemente no eran elegibles. En otras palabras, calcularon el número de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares que ya no se podrían prevenir en ausencia de tratamiento.
Los autores estimaron que, durante los próximos 10 años, la inelegibilidad de nuevos medicamentos podría provocar ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares en 107.000 personas.
La eliminación de la raza de la calculadora recalibrada asignaría un riesgo menor a más estadounidenses negros y haría que más de ellos no fueran elegibles para la terapia, en comparación con la versión anterior de la calculadora, que sí incluía la raza como un factor de aumento del riesgo. Pero el análisis no proyectó un aumento desproporcionado de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en los estadounidenses negros recientemente inelegibles, en comparación con los estadounidenses blancos. Este hallazgo sorprendente, señalan los investigadores, probablemente se deriva de disparidades preexistentes en el acceso a la atención cardiovascular preventiva. Lo que esto significa, dijeron los investigadores, es que debido a que muchas personas negras no están recibiendo los beneficios preventivos de las tinciones y la terapia de presión arterial en primer lugar, no experimentarían un aumento de eventos cardiovasculares por la pérdida de la elegibilidad.
“Pensábamos que si las personas negras se volvían desproporcionadamente menos elegibles para las estatinas, se proyectaría que tendrían desproporcionadamente más ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, pero nuestros datos no reflejaron esta expectativa”, dijo Diao. “Creemos que esto puede deberse a que menos estadounidenses negros tienen acceso a estos medicamentos y a la atención recomendada para empezar. Ese es un caso claro de que dos errores no hacen un acierto”.
Tratar o no tratar
Los umbrales de riesgo importan mucho a nivel poblacional y su efecto en las decisiones de atención es real, dijeron los investigadores, pero, a nivel individual, la decisión de tratar siempre debe ir más allá de una calculadora de riesgo porque ninguna ecuación de riesgo, no importa cuán precisa sea, capturará perfectamente el riesgo de cada paciente.
Los investigadores señalaron que la evaluación individualizada del riesgo y la elección del tratamiento deben ir más allá de introducir variables en una calculadora digital. Calcular el riesgo de un paciente es un primer paso importante, pero ese riesgo debe individualizarse aún más a medida que el médico obtiene detalles adicionales del paciente, incluidos los antecedentes familiares, el estilo de vida y otras condiciones que pueden favorecer la enfermedad cardiovascular pero que no necesariamente se reflejan en la calculadora de riesgo. De manera similar, es importante que los médicos comprendan los valores del paciente: su disposición a aceptar un riesgo mayor o menor frente a su tolerancia a los posibles efectos secundarios del tratamiento.
“El tipo de toma de decisiones matizada que debe realizarse en el consultorio del médico implica que, después de una conversación cuidadosa, dos personas con el mismo nivel estimado de riesgo podrían terminar con diferentes regímenes de tratamiento”, dijo Manrai. “Y eso es algo bueno”.
FUENTE:
https://hms.harvard.edu/
